VGZ Universeel compleet
Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor uw zorgverzekering bij VGZ. Hierin leest u alles over uw zorgverzekering.
Wilt u meer weten over deze zorgverzekering? Op onze website vgz.nl vindt u veel informatie. Bijvoorbeeld over hoe u kunt declareren (kosten voor zorg terugvraagt).
Wilt u opzoeken met welke zorgverleners wij een contract hebben? Of welke aangewezen of erkend zijn? Kijk dan op vgz.nl/zorgzoeker.
Wilt u contact opnemen met ons? Kijk op vgz.nl/service-en-contact voor de contactmogelijkheden. Wij helpen u graag.
De VGZ Universeel compleet is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft aangegeven of die u ons schriftelijk heeft doorgegeven. Na het sluiten van de VGZ Universeel compleet ontvangt u van ons zo snel mogelijk een polis. Vervolgens ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuwe polis. Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de polis. Op het polisblad zijn de verzekerden en de voor hen gesloten verzekering(en) vermeld. De VGZ Universeel compleet kan niet in combinatie met enige andere verzekering van VGZ gesloten worden.
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg geleverd is tijdens de looptijd van de VGZ Universeel compleet. Hierbij is bepalend de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm van zorg is verleend. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar, dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgverlener opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend.
Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in één bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose- behandelcombinatie), dan vergoeden wij de kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de VGZ Universeel compleet en worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden. Het gaat om de volgende documenten:
U vindt deze documenten op onze website. U kunt de documenten ook via onze klantenservice opvragen.
Als wij vermoeden dat er sprake is van fraude, zullen wij een onderzoek (laten) instellen. U bent verplicht om aan dit onderzoek mee te werken en ons relevante en juiste informatie te geven. Tijdens dit onderzoek betalen wij uw nota(s) niet uit. Blijkt uit het onderzoek dat u of iemand anders namens u (geheel of gedeeltelijke) fraude heeft gepleegd? Dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Daarnaast vorderen wij uitgekeerde vergoedingen bij u terug. Ook bent u verplicht de kosten die voortvloeien uit het fraudeonderzoek te betalen.
Wij kunnen bij fraude aangifte doen bij de politie. Ook kunnen wij uw gegevens en die van medeplegers en medeplichtigen (laten) registreren:
Als u fraude pleegt, beëindigen wij uw zorgverzekering. U kunt dan 5 jaar geen zorgverzekering bij ons sluiten. Wij beëindigen ook uw aanvullende zorgverzekering(en). U kunt dan 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
Zorgverleners die fraude plegen, laten wij opnemen in het Externe Verwijzingsregister (EVR). Wij vergoeden geen zorg van zorgverleners die in dit register staan en zullen deze zorgverleners hierover informeren. De zorgverlener is verplicht om u voorafgaand aan de zorgverlening te informeren dat wij hun zorg niet vergoeden.
Heeft u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan heeft u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT.
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn hierbij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen. De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de schade) krijgt vergoed.
Bij het uitvoeren van uw verzekeringen verwerken wij uw persoonsgegevens. Wij doen dit in overeenstemming met de wet- en regelgeving, zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). In de privacyverklaring op onze website leest u hier meer over. Ook leest u in de privacyverklaring welke rechten u heeft.
Als u vragen heeft over de omgang met uw persoonsgegevens, dan kunt u deze richten aan de functionaris voor de gegevensbescherming. Kijk voor meer informatie op de pagina over privacy op onze website.
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Als u alle mededelingen van ons langs elektronische weg wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in Mijn VGZ.
Bij het aangaan van de aanvullende verzekering, heeft de verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. De verzekeringnemer kan de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. De verzekeringsvoorwaarden zijn gemaakt in de Nederlandse taal. We hebben ook vertalingen. Als er verschil is tussen de inhoud en uitleg van de Nederlandse verzekeringsvoorwaarden en een vertaling, dan gelden de Nederlandse verzekeringsvoorwaarden.
De verzekeringnemer is premie verschuldigd en verplicht de premie voor alle verzekerden op de bij de aanmelding overeengekomen wijze bij vooruitbetaling te voldoen. Onder premie wordt ook verstaan de heffingen en bijdragen die VGZ op grond van (al dan niet buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen aan verzekerden in rekening dient te brengen. Verzekerden woonachtig in Canada, Hongkong, Japan, Mexico, Singapore of de Verenigde Staten van Amerika betalen een toeslag op de premie. De premies zijn opgenomen in de premiebijlage. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is VGZ gerechtigd de premie met ingang van de eerste dag van de daarop volgende maand te (her)berekenen c.q. te restitueren. Als VGZ de premie niet of niet tijdig incasseert, is de verzekeringnemer niettemin gehouden tot tijdige premiebetaling.
Als u geen gebruikmaakt van digitale post, dan betaalt u kosten voor papieren post. De kosten zijn € 1,40 per maand. U betaalt geen kosten voor de polis. Meer informatie over de kosten voor papieren post vindt u op onze website.
U betaalt de premie, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen op de betalingswijze zoals met ons is afgesproken.
Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing op de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Deze toestemming geldt tijdens en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Op uw polisblad informeert VGZ u over de datum van automatisch incasso van de premie voor het gehele kalenderjaar. Voor de overige kosten informeert VGZ u tenminste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een bedrag dat u nog van ons verwacht.
Ingeval van overlijden van de verzekerde, wordt de reeds betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden.
Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van de VGZ Universeel compleet schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning of een nader te bepalen later gelegen tijdstip geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen.
Wij mogen de VGZ Universeel compleet beëindigen als u niet op tijd betaalt.
Als u al bent aangemaand voor het niet op tijd betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post of onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere bedragen die u van ons moet ontvangen.
Als wij de VGZ Universeel compleet beëindigen omdat u de premie niet op tijd heeft betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
U bent verplicht:
Wanneer onze belangen worden geschaad door het niet nakomen van de genoemde verplichtingen in lid 3.1. Verplichtingen, kunnen wij de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, schorsen.
Wij mogen de voorwaarden en premie van de daarin geregelde verzekering(en) op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door ons vast te stellen datum.
Als wij de voorwaarden en/of premie van de aanvullende verzekering(en) in uw nadeel wijzigen, dan kunt u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst opzeggen, in ieder geval gedurende 1 maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft u niet als een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen.
De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop wij aangeven dat de verzekering aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. De verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin de verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de verzekering telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van een kalenderjaar.
De VGZ Universeel compleet eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
VGZ door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren;
VGZ stopt met het aanbieden en uitvoeren van de VGZ Universeel compleet;
de verzekerde overlijdt;
de verzekerde verzekeringsplichtig wordt volgens de Zorgverzekeringswet of aanspraak kan doen gelden op een andere sociale verzekering;
de collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering eindigt of het dienstverband met een werkgever die een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering met VGZ heeft afgesloten eindigt, tenzij vooraf anders is overeengekomen.
Wij informeren u als verzekeringnemer uiterlijk 2 maanden voordat een VGZ Universeel compleet op grond van het onder 5.2.1. gestelde eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. Als een VGZ Universeel compleet eindigt op grond van het onder 5.2.2. gestelde verplicht VGZ zich de verzekeringnemer uiterlijk 6 maanden voordat de VGZ Universeel compleet eindigt, van dit einde op de hoogte te stellen. U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het onder lid 5.2.3. tot en met 5.2.5. gestelde, tot het einde van de VGZ Universeel compleet hebben geleid of kunnen leiden. Als wij op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot de conclusie komen dat de VGZ Universeel compleet zal eindigen of geëindigd is, delen wij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, zo snel mogelijk aan u als verzekeringnemer mee.
U als verzekeringnemer kunt de VGZ Universeel compleet opzeggen:
Wij kunnen de VGZ Universeel compleet opzeggen, ontbinden of schorsen:
In die gevallen kunnen wij binnen 2 maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang de aanvullende verzekering(en) opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen;
Eigen bijdragen op grond van de VGZ Universeel compleet brengen wij niet in mindering op het eigen risicobedrag.
Als de VGZ Universeel compleet niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, wordt het in dat kalenderjaar geldende bedrag van het eigen risico berekend door het gekozen eigen risicobedrag te vermenigvuldigen met het aantal dagen in dat kalenderjaar waarover de VGZ Universeel compleet zal lopen of heeft gelopen, gedeeld door het aantal dagen in het desbetreffende kalenderjaar. Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
U heeft jaarlijks, per 1 januari, het recht het eigen risicobedrag te wijzigen, op voorwaarde dat de wens daartoe uiterlijk 31 december daaraan voorafgaand schriftelijk aan VGZ wordt doorgegeven.
Voor de berekening van het te dragen eigen risicobedrag, worden de kosten van zorg of een andere dienst toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten. Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in 1 bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan worden deze kosten in mindering gebracht op het eigen risico van het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
Medisch noodzakelijke zorg is onvoorzienbare zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in het woonland. Als u tijdelijk verblijft in een ander land dan het woonland, dan heeft u voor medisch noodzakelijke zorg aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg zoals bepaald in deze verzekeringsvoorwaarden. Onder tijdelijk verblijf wordt verstaan een verblijf van ten hoogste 365 dagen. Als u wordt opgenomen in een ziekenhuis en/of een langdurige medische behandeling nodig heeft, dan moet u onze alarmcentrale (laten) inschakelen. U vindt het telefoonnummer op onze website. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling één of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, heeft u onze voorafgaande toestemming nodig. U heeft geen toestemming nodig als u onverwacht wordt opgenomen en de behandeling redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd. Als u één of meer nachten wordt opgenomen, moet u (laten) bellen met onze alarmcentrale. Het telefoonnummer vindt u op onze website.
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgverlener die wij in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
U heeft in een aantal gevallen onze voorafgaande toestemming nodig. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, heeft u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgverlener beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of hij vraagt voor u toestemming bij ons aan. Het kan zijn dat u om privacyoverwegingen liever zelf toestemming bij ons aanvraagt. Dat kan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen. Nadat de toestemming is verleend, ontvangt u van ons een garantieverklaring. Voor het verlenen van toestemming gaan wij na of uw zorgverlener van onberispelijk gedrag is. Als uw zorgverlener niet van onberispelijk gedrag is, kan dat gevolgen hebben voor uw machtigingsaanvraag.
Voor een aanvraag van toestemming hebben wij nodig:
Vergoeding van de kosten van uw medisch noodzakelijk vervoer of – na uw overlijden – het vervoer van uw stoffelijk overschot vanuit het buitenland, niet zijnde Nederland, naar het woonland. De repatriëring moet uitgevoerd worden door onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB. Verzorgt onze alarmcentrale de
repatriëring niet? Dan vergoeden wij de kosten niet. Het telefoonnummer vindt u op onze website.
U heeft geen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten:
van zorg die verband houden met ziekten of afwijkingen, die al bestonden vóór of bij het tot stand komen van de verzekering en waarmee u bekend was of kon zijn of waarvan u toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet schriftelijk melding is gemaakt aan VGZ. Deze uitsluiting is niet van toepassing als de verzekering zonder medische of tandheelkundige selectie tot stand is gekomen;
als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EMB)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg;
van schriftelijke verklaringen, keuringsrapporten, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van VGZ door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota’s van zorgverleners;
die veroorzaakt zijn door grove schuld of opzet;
van zorg waarop u aanspraak zou kunnen maken op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), als u voor deze wet verzekerd was;
die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van deze verzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
waarop u aanspraak zou kunnen maken op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van enige wet of andere voorziening als de verzekering bij VGZ niet zou bestaan. In dat geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking komen die het bedrag te boven gaat waarop u elders aanspraak zou kunnen maken;
van zorg waarop u aanspraak zou kunnen maken op grond van enige wet, wettelijke regeling of andere verzekering, ongeacht of u zich daadwerkelijk aanmeldt voor zodanige inschrijving;
als gevolg van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van VGZ;
van zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht.
U kunt ervan uitgaan dat wij alles rond uw zorgverzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. Klachten en geschillen over de uitvoering van de VGZ Universeel compleet kunt u aan VGZ voorleggen. Kijk voor meer informatie over het indienen van een klacht op onze website.
Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent, wat volgens u de beste oplossing is en wanneer u het beste bereikbaar bent. Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan kunt u dit ook door iemand anders laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u binnen 30 dagen geen reactie heeft ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist, www.skgz.nl. U kunt het geschil ook voorleggen aan de daartoe bevoegde rechter.
Er is sprake van een geschil als er een verschil van inzicht is naar aanleiding van een door VGZ genomen, en na heroverweging gehandhaafd besluit over de uitvoering van de VGZ Universeel compleet, waardoor u in uw belang wordt getroffen. In alle overige gevallen is sprake van een klacht.
Vindt u een formulier overbodig of ingewikkeld? Kijk voor meer informatie over het indienen van een klacht op onze website. U kunt uw klacht ook voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht, e-mail: info@nza.nl. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, www.nza.nl, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
U heeft aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg overeenkomstig al hetgeen is bepaald in deze verzekeringsvoorwaarden.
De vergoeding van de kosten van zorg in Nederland vindt uitsluitend plaats op basis van het door of namens VGZ met de betrokken zorgverlener overeengekomen of vastgestelde tarief óf op basis van de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als voor een vorm van zorg geen Wmg-tarief geldt of als met de betreffende zorgverlener geen tarief is overeengekomen dan worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
De vergoeding van de kosten van zorg in het woonland, niet zijnde Nederland, vindt plaats tot maximaal de in dat land van toepassing zijnde wettelijke tarieven. Als voor een vorm van zorg geen wettelijk tarief is vastgesteld, vindt vergoeding plaats tot maximaal het voor het betreffende woonland geldende marktconforme bedrag, tenzij anders is bepaald in deze verzekeringsvoorwaarden. De vergoeding wordt in euro’s uitgekeerd op een Nederlands rekeningnummer.
Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de historical rates van www.XE.com. Hierbij gaan wij uit van de koers die gold op de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. Wij hebben het recht te wachten met betaling van de nota totdat betaling van de kosten door u is aangetoond. U kunt nota’s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen.
De kosten worden vergoed als u een originele nota overlegt en aan de overige eisen in deze verzekeringsvoorwaarden is voldaan. Op de vergoeding wordt een eventueel eigen risico of eigen bijdrage op grond van de VGZ Universeel compleet in mindering gebracht.
VGZ heeft het recht om de kosten van zorg, op vergoeding waarvan u op grond van deze verzekeringsvoorwaarden aanspraak heeft rechtstreeks te betalen aan de zorgverlener, die de zorg heeft verleend. Hiermee vervalt uw aanspraak op vergoeding.
Als VGZ rechtstreeks aan zorgverleners kosten van zorg betaalt, en deze kosten vallen onder het met u als verzekeringnemer overeengekomen eigen risico of de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer op grond van deze verzekeringsvoorwaarden, is de verzekerde de kosten verschuldigd aan VGZ. VGZ brengt deze kosten in rekening bij u als verzekeringnemer, die zich verplicht tot betaling. Onverminderd de algemene verrekeningsbevoegdheid van VGZ kan deze de hiervoor genoemde kosten verrekenen met de aan de verzekeringnemer of verzekerde verschuldigde bedragen.
Als bij bepaalde vormen van zorg een verwijzing en/of een machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het betreffende zorgartikel. U bent te allen tijde verantwoordelijk voor de machtigingsaanvraag.
Geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden en het hierbij behorende onderzoek en diagnostiek.
Volledig.
Bij een huisarts. Onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts mag deze zorg ook worden verleend door derden die medisch bevoegd zijn, zoals een doktersassistente, verpleegkundige, maatschappelijk werker, nurse practitioner (NP) of praktijkondersteuner.
U heeft recht op verloskundige zorg, inclusief voor- en nazorg, zoals verloskundigen die plegen te bieden. Onder de verloskundige zorg is ook begrepen het gebruik van de verloskamer als de bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt.
Deze zorg omvat ook:
Volledig.
Bij een verloskundige, huisarts die bijgeschoold is en zich specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde of medisch specialist.
De combinatietest en de twintig-weken echo mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgverlener met een vergunning volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of door een zorgverlener, die een samenwerkingsafspraak heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening. Zodra er sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren.
Zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling, gedurende ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.
Maximaal € 150 per dag.
Als de bevalling in een ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wordt voor iedere dag ziekenhuisopname € 150 in mindering gebracht.
Bij een gediplomeerde kraamverzorgende.
U heeft recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende (laboratorium)onderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Onder medisch specialistische zorg valt ook:
Volledig.
Medisch specialist.
Huisarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
De voor de dialyse benodigde apparatuur valt onder hulpmiddelenzorg. De aanspraak op hulpmiddelenzorg is geregeld in artikel 30. Hulpmiddelen en verbandmiddelen.
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 11. Huisartsenzorg (Huisartsenzorg) en artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) omvat bij revalidatie: onderzoek, advisering en behandeling van gecombineerde medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard, uitsluitend als en voor zover:
De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook:
Volledig.
Multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een revalidatie-instelling, onder leiding van een medisch specialist.
Huisarts of medisch specialist.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Erfelijkheidsonderzoek is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) en omvat onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding.
Volledig.
Bij een centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Huisarts of medisch specialist.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
In-vitrofertilisatie (IVF) is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) en omvat maximaal de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren zwangerschap als u 42 jaar of jonger bent. Als u bent gestart met een eerste, tweede of derde poging IVF, dan mag u deze poging na uw 43e verjaardag afronden voor rekening van uw zorgverzekering. Bent u jonger dan 38 jaar? Dan wordt de eerste en tweede IVF-poging alleen vergoed als er 1 embryo per keer wordt teruggeplaatst.
Onder een gerealiseerde zwangerschap verstaan wij een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 weken gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embryo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap een termijn van ten minste 9 weken en 3 dagen na de implantatie.
Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, houdt in:
Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. Het terugplaatsen van embryo’s die zijn verkregen in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de embryo’s zijn verkregen. Als er nog embryo’s over zijn nadat een doorgaande zwangerschap tot stand is gebracht, dan heeft u recht op terugplaatsing van de embryo’s op grond van artikel 16.2. Overige vruchtbaarheidsgerelateerde behandelingen, Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen.
Na een doorgaande (gerealiseerde) zwangerschap of een (levend) geboren kind, al dan niet ontstaan met IVF, ontstaat opnieuw recht op 3 pogingen bij een nieuwe zwangerschapswens, als er sprake is van ongewenste infertiliteit onvruchtbaarheid). Ook na een wisseling van partner bestaat opnieuw recht op een IVF-behandeltraject van 3 pogingen, als er sprake is van gezamenlijke onvruchtbaarheid.
Volledig.
Bij een gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen.
gynaecoloog of uroloog.
Als er bij een IVF-behandeling, waaronder ook begrepen een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie), gebruik wordt gemaakt van eiceldonatie, zijn bovenstaande voorwaarden voor IVF ook van toepassing. U heeft geen recht op (vergoeding van de kosten van) de eiceldonatie.
Of u in aanmerking komt voor IVF, hangt af van uw persoonlijke situatie, bijvoorbeeld van uw leeftijd en hoe lang u al probeert zwanger te worden. Wilt u naar het buitenland voor een IVF-behandeling? Neem vooraf contact met ons op. U vindt ons telefoonnummer op onze website.
Overige vruchtbaarheidsgerelateerde zorg is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) en omvat gynaecologische of urologische behandelingen en operaties die de vruchtbaarheid bevorderen. Onder deze zorg valt ook kunstmatige inseminatie en intra uteriene inseminatie. Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg wordt niet vergoed voor vrouwen van 43 jaar of ouder.
Volledig.
Bij een gynaecoloog of uroloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling in Nederland.
Huisarts of medisch specialist.
Geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) omvat bij audiologische zorg, zorg in verband met:
Volledig.
Multidisciplinaire team van deskundigen verbonden aan een audiologisch centrum, onder verantwoordelijkheid van
een medisch specialist.
Huisarts of medisch specialist.
De aanspraak op gehoorapparatuur is geregeld in artikel 30. Hulpmiddelen en verbandmiddelen, Hulpmiddelen.
Plastische en/of reconstructieve chirurgie is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) en omvat behandeling van plastisch-chirurgische aard, als het gaat om:
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website.
Volledig.
Bij een medisch specialist.
Huisarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Ja, met onderbouwing van de behandelend medisch specialist over de aard en omvang van de afwijking. Aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Transplantatie van weefsels en organen is geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13. Medisch specialistische zorg (Medisch specialistische zorg) omvat uitsluitend:
De zorg omvat ook de vergoeding van de kosten van:
Als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten, dan komen de kosten van vervoer bedoeld onder e en f voor rekening van de zorgverzekering van de donor.
Volledig.
Bij een medisch specialist in een vergunninghoudend ziekenhuis in Nederland.
Betreft het transplantatie van hoornvlies of huid dan kan de transplantatie ook uitgevoerd worden door een medisch specialist in een vergunninghoudend ziekenhuis in het woonland.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
U heeft recht op eerstelijnspsychologische zorg zoals klinisch psychologen deze plegen te bieden. Onder eerstelijnspsychologische zorg wordt verstaan diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet-complexe psychische aandoeningen/stoornissen.
Onder deze zorg wordt ook verstaan:
Maximaal € 455 per kalenderjaar.
Bij een gezondheidszorgpsycholoog of eerstelijnspsycholoog. Eerstelijnspsychologische zorg zoals beschreven in dit artikel voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag ook worden verleend door een kinder- en jeugdpsycholoog of een orthopedagoog-generalist.
Huisarts.
Fysiotherapie en oefentherapie is zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden. Onder de in dit artikel genoemde zorg wordt ook oedeemtherapie verstaan.
Maximaal € 1.000 per kalenderjaar.
Huisarts of medisch specialist.
Logopedie is zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, als deze zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht.
Volledig.
Logopedische behandelingen in verband met:
Bij een logopedist.
Huisarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Ergotherapie is zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg ten doel heeft uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen.
Maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar.
Bij een ergotherapeut.
Huisarts of medisch specialist.
Diëtetiek is zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, als deze zorg een geenskundig doel heeft. Onder diëtetiek wordt verstaan voorlichting met een medisch doel en het behandelen van patiënten door dieettherapie gericht op het opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare ziekten of klachten.
Maximaal 4 behandeluren per kalenderjaar.
Bij een diëtist.
Huisarts, tandarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Maximaal € 180 per kalenderjaar.
Huisarts of medisch specialist.
Tandheelkundige zorg zoals tandartsen die plegen te bieden.
Maximaal € 300 per kalenderjaar.
Bij een tandarts of kaakchirurg.
Tandheelkundige zorg zoals tandartsen die plegen te bieden.
Maximaal € 1.000 per kalenderjaar.
Bij een tandarts of kaakchirurg.
Orthodontische zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden.
80% van de kosten tot maximaal € 1.500 voor de gehele looptijd van de verzekering.
Bij een tandarts of kaakchirurg.
Orthodontische zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden.
80% van de kosten tot maximaal € 500 voor de gehele looptijd van de verzekering.
Bij een tandarts of kaakchirurg.
Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen is zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden, die noodzakelijk is:
De zorg zoals genoemd in dit artikel onder omschrijving, punt 1, omvat ook het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
Orthodontische zorg is alleen begrepen onder de zorg zoals genoemd in dit artikel onder omschrijving, punt 1 tot en met 3, als sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.
Volledig.
Volgens de in artikel 2.31, lid 1 van de Regeling zorgverzekering.
Heeft u een behandeling onder (lachgas)sedatie of volledige anesthesie (narcose) nodig? Dan mag de zorg alleen worden verleend in een ziekenhuis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook vgz.nl.
Kaakchirurgie is chirurgische tandheelkundige zorg van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek zoals tandartsen die plegen te bieden als u 18 jaar en ouder bent.
Volledig.
Bij een kaakchirurg.
Huisarts, tandarts, orthodontist, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
U heeft voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. U vindt deze behandelingen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie op onze website. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Farmaceutische zorg omvat levering van geneesmiddelen die volgens de in het woonland geldende wettelijke bepalingen als geneesmiddel ter hand gesteld mogen worden en die voor vergoeding in aanmerking komen. Hieronder wordt ook verstaan orale anticonceptiemiddelen zoals de anticonceptiepil.
Volledig.
Voor de vergoeding van de kosten van geneesmiddelen als sprake is van ziekterisico bij reizen, zie artikel 29. Preventieve vaccinaties en geneesmiddelen bij vakantie of tijdelijk verblijf in het buitenland.
Bij een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Huisarts, diëtist, medisch specialist of kaakchirurg.
Dieetpreparaten zijn polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Dieetpreparaten maken alleen deel uit van de zorg als u niet kunt uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en u:
Een dieetpreparaat is een medische voeding met een andere vorm en een andere samenstelling dan normale voeding. Er zijn verschillende soorten, onder andere drinkvoeding en sondevoeding. In drinkvoeding zijn bijvoorbeeld extra energie, eiwitten, vetten of vitamines en mineralen opgenomen. Sondevoeding is speciale voeding die via een dun slangetje (een sonde) door de neus of buikholte direct naar de maag of darm gaat.
Een dieetproduct is een voedingsmiddel met een andere samenstelling. Voorbeelden zijn glutenvrije of zoutarme producten. Deze producten vergoeden wij niet.
Volledig.
Bij een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Huisarts, medisch specialist, kaakchirurg, physician assistant, verpleegkundige of diëtist.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Wegens vakantie of tijdelijk verblijf in het buitenland, niet zijnde het woonland, noodzakelijke consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van: hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, (meningokokken)meningitis, rabiës of malaria.
Maximaal € 100 per kalenderjaar.
Bij een huisarts of Travel Health Clinic.
Bij Regeling zorgverzekering als bedoeld in artikel 2.9 van het Besluit zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen. Daarbij kan worden geregeld in welke gevallen u aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van zorg.
Hulpmiddelen en verbandmiddelen zijn functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals genoemd in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen hebben wij nadere voorwaarden gesteld aan het verkrijgen van deze hulpmiddelen. U vindt het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen op onze website. Bepaalde groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorgverzekeraar zelf in het Reglement hulpmiddelen kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen opgenomen? Dient u dan een aanvraag bij ons in.
De meeste hulpmiddelen en verbandmiddelen ontvangt u in eigendom. Krijgt u het hulpmiddel in eigendom? Dan is en blijft het hulpmiddel van u. Andere hulpmiddelen ontvangt u in bruikleen. Bruikleen betekent dat u het hulpmiddel kunt gebruiken zolang u hierop bent aangewezen en zolang u bij ons bent verzekerd. U sluit met ons of de zorgaanbieder een bruikleenovereenkomst, waarin uw rechten en plichten zijn opgenomen. Hulpmiddelen in bruikleen kunt u alleen in bruikleen krijgen bij een zorgaanbieder waarmee wij een contract hebben gesloten.
Gebruikt u een hulpmiddel of een verbandmiddel en wilt u overstappen naar een nieuwe hulpmiddelenleverancier? Neem dan tijdig contact op met uw huidige hulpmiddelenleverancier om u af te melden. U kunt per zorgvraag bij één hulpmiddelenleverancier tegelijk terecht.
Gaat het om verbruiksartikelen zoals verbandmiddelen, hulpmiddelen bij diabetes, incontinentie- of stomamaterialen? Dan meldt u aan uw nieuwe hulpmiddelenleverancier tot wanneer u voldoende hulpmiddelen en/of verbandmiddelen heeft. Hiermee voorkomt u onnodige voorraad. Onnodige voorraad krijgt u niet vergoed.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u de volgende informatie:
U ontvangt de hulpmiddelen gebruiksklaar. Als dat van toepassing is, ontvangt u het hulpmiddel inclusief eerste batterijen, oplaadapparatuur en/of gebruiksinstructie.
Voor de hulpmiddelen waarvoor een eigen bijdrage of maximumvergoeding geldt volgens de genoemde Regeling zorgverzekering, is het bedrag opgenomen in het Reglement hulpmiddelen.
Bij een zorgaanbieder voor hulpmiddelen (hulpmiddelenleverancier). In het Reglement hulpmiddelen vindt u of de hulpmiddelenleverancier aan bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u een verwijzing nodig heeft. In de verwijsbrief moet de indicatie vermeld staan.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u vooraf toestemming nodig heeft.. Toestemming vraagt u aan via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
De aanschaf van een bril (brilmontuur én glazen op sterkte) of contactlenzen op sterkte.
Maximaal € 150 in een periode van 2 kalenderjaren.
Bij een opticien.
Het aanmeten en de kosten van steunzolen en therapiezolen die de gewrichten, banden en kapsels van de voet
ondersteunen. U heeft ook recht op een tegemoetkoming in de kosten van reparatie en aanpassing van de zolen.
Maximaal € 80 eenmaal per 2 kalenderjaren.
Bij een podotherapeut, orthopedisch(e) schoenmaker(ij) of werkplaats. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een zorgverlener in het buitenland gaat, die vergelijkbare zorg levert.
Huisarts, medisch specialist of podotherapeut.
Verblijf is medisch noodzakelijk verblijf van 24 uur of langer in verband met huisartsenzorg (artikel 11. Huisartsenzorg), verloskundige zorg (artikel 12.1. Verloskundige zorg), medisch specialistische zorg (artikelen 13 tot en met 19), chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (artikel 26.5. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen en artikel 26.6. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder) zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, gedurende een onafgebroken periode van maximaal 365 dagen in een ziekenhuis of revalidatieinstelling, zoals omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering.
Een onderbreking van maximaal 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de hiervoor genoemde 365 dagen. Onderbrekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wél mee voor de berekening van 365 dagen. Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De medische noodzaak wordt vastgesteld door de verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Medisch noodzakelijk ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, van de verzekerde over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
Volledig.
Bij een vergunninghoudende ambulancevervoerder.
Huisarts, verloskundige of medisch specialist. Voorschrift is niet noodzakelijk in spoedgevallen.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Als VGZ toestemming geeft dat een verzekerde zich wendt tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
Ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance als bedoeld in artikel 34. Ambulancevervoer, of vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van de verzekerde over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer:
U heeft dit recht uitsluitend in de volgende situaties:
Voor nierdialyses en voor de consulten, controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling;
Voor oncologische behandelingen met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie en voor consulten, controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling;
Als u zich uitsluitend met een rolstoel kunt verplaatsen;
Als uw gezichtsvermogen zodanig is beperkt dat u zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
Als u voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor u zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard (hardheidsclausule). Hieronder valt ook het ziekenvervoer voor consulten, controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling.
Als de uitkomst van de rekensom ‘aantal aaneengesloten maanden dat vervoer noodzakelijk is x het aantal keren per week x het aantal kilometers enkele reis’ groter of gelijk is aan 250. Bijvoorbeeld: u moest 5 maanden lang 2 keer per week naar het ziekenhuis. De reisafstand enkele reis was 25 kilometer (km). Dan kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule, want 5 maanden x 2 keer per week x 25 km enkele reis is 250.
Volledig. Als het vervoer zoals aangegeven in dit artikel, vervoer met een eigen auto betreft, bedraagt de vergoeding € 0,40 per kilometer.
Maximaal € 134 per kalenderjaar. Er geldt geen eigen bijdrage voor ambulancevervoer.
Huisarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
U heeft vooraf onze toestemming nodig, aan te vragen via onze alarmcentrale. Onze alarmcentrale wordt uitgevoerd door de ANWB.
Als VGZ toestemming geeft dat een verzekerde zich wendt tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
Eenmaal in een periode van 2 kalenderjaren:
Volledig.
Bij een huisarts of medisch specialist. De preventieve onderzoeken mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgverlener die een vergunning heeft vergelijkbaar met de vergunning zoals vastgelegd in de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Zodra er sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren.
Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer van zieken en gewonden per ambulance.
Apotheekhoudend huisarts: een huisarts aan wie door de bevoegde instanties vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand te stellen aan de op zijn naam ingeschreven verzekerden.
Apotheker: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals apothekers die in Nederland plegen te bieden.
Arts: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals artsen die in Nederland plegen te bieden.
Audiologisch centrum: een als zodanig volgens de bij of krachtens wet gestelde regels in het woonland toegelaten instelling.
Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bekkenfysiotherapeut geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals bekkenfysiotherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Besluit zorgverzekering: Besluit van 28 juni 2005, inclusief alle wijzigingen tot 1 januari 2026, houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de Zvw.
Centrum voor bijzondere tandheelkunde: een centrum voor bijzondere tandheelkunde conform de eisen die de NZa stelt aan een Instelling voor bijzondere tandheelkunde.
Een centrum voor bijzondere tandheelkunde kenmerkt zich door een samenwerkingsverband van mondzorgverleners met specifieke deskundigheden, vaardigheden en faciliteiten respectievelijk ondersteuning dat consultatie, diagnostiek en behandeling verleent aan patiënten met bijzondere tandheelkundige problematiek. De te behandelen patiënten kennen een zodanige problematiek dat de hulp redelijkerwijs niet (volledig) kan worden geboden in de eigen praktijk. De aard van de specifieke problematiek vereist veelal een multi-disciplinaire aanpak en kan zijn gelegen in de tandheelkundig-technische moeilijkheidsgraad en/of in de problemen van lichamelijke en/of verstandelijke aard van de te behandelen patiënt.
Centrum voor erfelijkheidsadvies: een als zodanig volgens de bij of krachtens wet gestelde regels toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Collectieve overeenkomst van ziektekosten verzekering: een overeenkomst gesloten tussen VGZ en een werkgever of rechtspersoon.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc): een dbc beschrijft door middel van een dbc-code die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg. Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het dbc-traject begint op het moment dat u zich meldt met een zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen.
Diëtist: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals diëtisten die in Nederland plegen te bieden.
Eerstelijnspsycholoog: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals eerstelijnspsychologen, ingeschreven in het Register van eerstelijnspsychologen bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), of lid zijn bij de landelijke vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE), die in Nederland plegen te bieden.
Eigen bijdrage: een vastgesteld bedrag/aandeel op de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanspraken op (vergoeding van de kosten van) zorg, dat de verzekerde zelf moet betalen voordat er recht bestaat op (vergoeding van de kosten van) het resterende deel van de zorg.
Eigen risico: een door de verzekeringnemer met VGZ overeengekomen bedrag aan kosten van zorg dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen.
Ergotherapeut: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals ergotherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Fysiotherapeut: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals fysiotherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Geneesmiddelen: de in het betreffende woonland van overheidswege toegelaten middelen, die als geneesmiddelen voorgeschreven en ter hand gesteld mogen worden.
Huisarts: een arts die als huisarts geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals huisartsen die in Nederland plegen te bieden.
Hulpmiddelen: de op grond van het Besluit zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verband middelen.
Instelling:
Kaakchirurg: een tandarts-specialist die als kaakchirurg geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals kaakchirurgen die in Nederland plegen te bieden.
Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinderfysiotherapeut geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals kinderfysiotherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Kraamcentrum: een als zodanig in het woonland toegelaten instelling volgens de bij of krachtens wet gestelde regels.
Logopedist: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals logopedisten die in Nederland plegen te bieden.
Machtiging: een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens VGZ wordt verstrekt ten behoeve van de verzekerde, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg.
Manueel therapeut: een fysiotherapeut die als manueel therapeut geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals manueel therapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Medisch specialist: een arts die als medisch specialist geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals medisch specialisten die in Nederland plegen te bieden.
Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeemtherapeut geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals oedeemtherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Oefentherapeut: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals oefentherapeuten Cesar, oefentherapeuten Mensendieck die in Nederland plegen te bieden.
Orthodontist: een tandarts-specialist die als orthodontist geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals orthodontisten die in Nederland plegen te bieden.
Pedicure met aantekening ‘diabetesvoet’: degene die in het bezit is van een geldig certificaat vergelijkbaar met het certificaat Voetverzorging bij Diabetici van het Kennis- en Ontwikkelingscentrum Uiterlijke Verzorging (KOC) of Diabetische Voet van de Nederlandse Organisatie Huid en Voetverzorging (NOHV) / Landelijke Organisatie Pedicure in de Zorg (LOPZ).
Podotherapeut: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals podotherapeuten die in Nederland plegen te bieden.
Regeling zorgverzekering: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, nummer Z/VV-2611957, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zvw.
Tandarts: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals tandartsen die in Nederland plegen te bieden.
Tandprotheticus: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals tandprothetici die in Nederland plegen te bieden.
Travel Health Clinic: een kliniek, verbonden aan een ziekenhuis, voor gezondheidsadviezen, vaccinaties en artikelen die nodig zijn voor een gezond verblijf in de (sub)tropen.
Verloskundige: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals verloskundigen die in Nederland plegen te bieden.
Verpleegkundige: degene die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde instanties en zorg biedt zoals verpleegkundigen die in Nederland plegen te bieden.
Verzekerde: degene ten behoeve van wie deze verzekeringsovereenkomst is gesloten en die als zodanig op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door VGZ, is vermeld.
Verzekeringnemer: degene die met VGZ de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. In deze verzekeringsvoorwaarden worden de verzekeringnemer en de verzekerde aangeduid met 'u'. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, dan wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven.
VGZ: VGZ Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09156723. VGZ is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12000666. VGZ is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt VGZ/de zorgverzekeraar aangeduid met 'wij' en 'ons'.
VGZ Universeel compleet: een tussen VGZ en de verzekeringnemer ten behoeve van een verzekerde gesloten verzekering.